成果类型

o专利 o计算机软件 o动植物新品种 o专有技术 o其它

所有权人

o吉林农业大学  o其他共有权人：

转化方式

o自行投资实施  o技术作价入股

o转让（o专利权o专利申请权o专利实施许可o技术秘密o品种）

定价方式

o协议定价  o技术市场挂牌交易  o拍卖

评估结果

转让/作价投资

评估单位

评估价值

万元

拟交易价格

万元

收益方式

进度计划

o现金一次性付款      o股权（股份）

o现金分期付款 时间：     金额：

受让单位及

法定代表人

单位全称：

法定代表人姓名：              联系电话：

成果明细

及简介

（序号，成果类别，名称，授权号，授权日期，证书编号，权利人，发明人，成果所有完成人，发明专利有效状态，成果简介）

成果完成人

签字

声明：本人同意以上科技成果进行转化，所提供材料真实有效，不存在任何违反学校相关保密规定及侵犯他人知识产权的情况。承诺该科技成果所涉及知识产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许可、转让、共享等情况，无法律纠纷。本人及其他完成人，包括我们的直系亲属，与受让单位不存在特殊利益关系或不当利益关联关系。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生异议，保证积极协助处理。

所有成果完成人签字：

年   月   日

院级单位

审核意见

该科技成果是否客观真实并在有效期内：

所有权人是否准确全面：      

完成人是否完整：

是否同意按转化方式、拟交易价格与计划进度转化：

有无其它意见：

单位（盖章）：

单位负责人签字：                         

年   月   日